Favor de responder las siguientes preguntas lo más completo posible.


FAVOR DE TRAER ESTE CUESTIONARIO EL DIA DE SU CITA.


Las preguntas que conteste Si, favor de dar más detalles.


Sabemos que este cuestionario es extenso, pero llenado de manera adecuada nos permitirá dedicar más tiempo a su problema en específico en vez de estarle interrogando todos estos detalles el día de su cita.

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Las preguntas que conteste Si, favor de dar más detalles.

Sabemos que este cuestionario es extenso, pero llenado de manera adecuada nos permitirá dedicar más tiempo a su problema en específico en vez de estarle interrogando todos estos detalles el día de su cita.

Describa su problema principal o la razón por la cual acude a consulta:

Describa en detalle las circunstancias y la fecha en que inicio su padecimiento así como sus síntomas iniciales.
¿Hubo alguna situación de estrés o ansiedad relacionada con el inicio del padecimiento?


Si Usted ha tenido episodios agudos e intensos de vértigo o mareo, favor de describir un episodio típico con el mayor detalle posible y describa la frecuencia y duaración de estos episodios.

¿ A qué le atribuye Usted la causa de su padecimiento?

1.- Favor de marcar cuales de los siguientes síntomas caracterizan su padecimiento. Indique la severidad de los síntomas con 2 (severo), 1 (moderado), o 0 (ausente). Indique con un 0 si no tiene alguno de estos síntomas.


A. Sensación de inestabilidad

( ) Problemas al caminar

( ) Falta de equilibrio

( ) Caídas


B. Sensación de movimiento de lo que le rodea o de su persona

( ) Rotación (sensación de giro, de que cae continuamente o que las cosas dan vueltas)

( ) Movimiento lineal (Sentir como si lo empujaran o lo jalaran por detrás)

( ) Inclinación (Sentir que el piso se encuentra inclinado)


C. Sensaciones no asociadas con el movimiento de su ambiente

( ) Sensación de que se va a desmayar o presión arterial baja

( ) Sensación de estar flotando

( ) Sensación de estar caminando en algodón o nubes

( ) Sensación de que su cuerpo oscila

( ) Sensación de giro dentro de su cabeza

( ) Miedo o el evitar en lo posible estar en lugares públicos


D. Síntomas asociados

( ) Sudoración

( ) Nausea

( ) Vómito

( ) Malestar general


E. Problemas de la visión

( ) Visión doble

( ) Visión borrosa

( ) Luces o flashes

( ) Problemas para enfocar los objetos cuando camina o viaja en auto



2.- Indique que tanto influye lo siguiente en su mareo o inestabilidad al caminar:
Marque sólo una respuesta por cada pregunta Nunca A veces Casi siempre
Girar en la cama, agacharse o girar la cabeza hacia arriba
Pararse
Movimientos rápidos de la cabeza
Caminar en la oscuridad
Caminar en superficies irregulares (pasto, arena, etc)
Sonidos fuertes
Toser, estornudar, hacer esfuerzo, reírse, inflar globos.
Movimiento de los objetos de su entorno
Mover sus ojos sin mover la cabeza
Lugares amplios y abiertos
Túneles, supermercados, puentes
Periodo menstrual
3.- Otras preguntas con respecto al mareo


SI NO
¿ Puede usted provocar su mareo? Describa cómo.
¿ Tiene o ha tenido mareo al ir en auto, avión o barco? Indique desde cuándo.
¿ Evita o ha evitado situaciones donde haya movimientos o giros bruscos de su cuerpo o cabeza? (juegos mecánicos, carrusel) Indique desde cuando.
¿ Alguien ha observado que sus ojos brincan o se mueven cuando tiene un ataque de mareo?

4.- Indique si alguna vez ha padecido: (si contesta SI, escriba más detalles)

SI NO
Infección en los oídos
Dificultad para escuchar
Dolor , oídos tapados o sensación de presión
Dolor, punzadas, adormecimiento, tics o debilidad en la cara
Estrabismo (bizco), u ojo flojo *(lazy eye)
Zumbido o escucha ruidos en los oidos. Si la respuesta es SI favor de indicar que tan seguido y la duración del zumbido en los últimos 6 meses e indique el lado.

5.- Interrogatorio por sistemas (Si contesta que SI por favor escriba más detalles)

En los últimos 6 meses ha notado:

SI NO
Pérdida significativa de la fuerza
Pérdida significativa de energía
Subido o bajado 5 Kg. o más (indicar)
Perdida significativa de memoria (amnesia)
Cambio significativo al escribir a mano
Piquetes, punzadas o adormecimiento en brazos o piernas
Dolor muscular o de articulaciones (indique donde)
Incontinencia urinaria (fuga de orina)
Problemas con el sueño (indique insomnio o demasiado sueño)
Sensación de falta de aire
Problemas al masticar, tragar o hablar (indique).
Incoordinación
Palpitaciones (el corazón late mas rápidamente o de manera irregular

SI NO
Dolores de cabeza
Si respondió que si ha tenido dolores de cabeza favor de contestar lo siguiente:
Edad en la que comenzaron
¿Cuántas veces al mes le sucede?__Indique la intensidad del 1 al 10 siendo el 10 lo mas severo)
Desde que comenzaron los dolores de cabeza, ha tenido al menos 5 cuadros que:
Duren al menos 4 horas
Inicien en un lado de la cabeza (indicar el lado más asual).
¿Es punzante o pulsa?
¿Han sido suficientemente severos para interferir con sus actividades?
¿Se agravan con la actividad física rutinaria?
¿Se asocian a nausea y/o vomito?
¿Se agravan con la luz brillante o con sonidos fuertes?


6.- Antecedentes médicos (Favor de escribir detalles)

¿Ha tenido alguna lesión por traumatismos (choques, caídas, golpes)? (Describa las lesiones y la fecha)


¿Le han practicado alguna cirugía? (Describa que tipo de cirugía y la fecha)


¿Ha estado expuesto a algo de los siguiente? Escriba detalles y cuando ocurrió)
SI NO
Abuso infantil
Antibióticos intravenoso
Sonidos intensos (armas de fuego, maquinaria, música, etc)
Adicción a drogas


¿Ha padecido alguna de las siguientes infecciones? ( Escriba detalles y cuando ocurrió)
SI NO
sífilis o alguna enfermedad venérea
Enfermedad de lyme
Meningitis
Otras infecciones


¿Ha padecido o padece actualmente? (Escriba detalles y cuando ocurrió)
SI NO
Problemas cardiacos
Diabetes
Enfermedad de la tirides
Tratamientos psicológicos o psiquiátricos
Depresión__, Ansiedad__, Estrés__, Fobias__
Colesterol elevado
Presión arterial alta__ o baja__
Dolor en la mandíbula o rechinido de dientes
Pérdida de la conciencia (desmayos)
Convulsiones o epilepsia
Artritis
Dolor en el cuello


Escriba todas las enfermedades importantes, lesiones o cirugías no descritas anteriormente:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


7.- Antecedentes Sociales
SI NO
¿Toma o tomaba alcohol?¿Qué tan frecuentemente?
¿Fuma o fumó? (si la respuesta es SI conteste lo siguiente)
¿Cuántas cajetillas al día?
¿A qué edad comenzó?
¿A qué edad lo dejó?
¿Cuántas tazas o vasos de bebidas con cafeína consume diariamente? (Café, té negro, refrescos de cola)


8.-Historia Familiar

¿Algún miembro de la familia (padre, madre. Hermanos o hijos) padece o ha padecido?
SI NO PARENTESCO
Dolores de cabeza, migraña
Síndrome de Meniere
Perdida de la audición
Vértigo o mareo
Problemas del equilibrio o temblor en alguna parte del cuerpo
Diabetes
Cáncer o tumores cerebrales
Infartos o tromboembolias cerebrales
Enfermedades del corazón
Presión arterial alta
Enfermedades psiquiatritas
Otras enfermedades neurológicas

Si sus padres viven anote sus edades:_______________________________________________



Si sus padres ya fallecieron anote a que edad murieron y cual fue la causa: _________________ _____________________________________________________________________________

9.- Alergias a medicamentos



10.- Medicamentos

Anote los medicamentos que actualmente toma, incluya hormonas, anticonceptivos, pastillas de dieta etc. ( Anote el nombre, los miligramos y cada cuando los toma)





1. 5.

2. 6.

3. 7.

4. 8.



11.- Estudios y valoraciones

¿Le han practicado?
SI RESULTADO FECHA
Examen de audición
Valoración por un neurólogo
Valoración por un oftalmólogo
Valoración por un otorrinolaringólogo
Pruebas calóricas (agua caliente y fría en los oídos)
Resonancia magnética


REPORTE MULTIDIMENSIONAL DEL MAREO



En los últimos 6 meses, ¿qué porcentaje del tiempo el mareo ha interferido con sus actividades?

Marque con una línea:


0% 20% 40% 60% 80% 90% 100%



Instrucciones: por favor conteste las siguientes preguntas acerca de su mareo y de cómo afecta su vida. Lea cada pregunta y encierre en un círculo la respuesta deba de la pregunta.



1. Califique el nivel de su mareo en este preciso momento

1 2 3 4 5

Nada un poco moderado bastante extremadamente



2. Desde que su mareo inicio, ¿qué tanto el mareo ha cambiado su capacidad para trabajar?

(___Marque aquí si Ud. Se encuentra retirado por otras razones que no sea su mareo)

1 2 3 4 5

Nada un poco moderado bastante extremadamente



3. ¿Qué tanto su mareo ha cambiado su capacidad para realizar las tareas domesticas?

1 2 3 4 5

Nada un poco moderado bastante extremadamente



4. ¿Que tanto su mareo ha restringido su participación en actividades sociales tales como ir a algún restaurante, ir al cine, bailar o asistir a reuniones?

1 2 3 4 5

Nada un poco moderado bastante extremadamente



5. ¿Hasta que punto su mareo le ha impedido manejar un automóvil?

1 2 3 4 5

Nada un poco moderado bastante extremadamente



PANAS



Esta sección consiste en un número de palabras que describen diferentes sentimientos y emociones. Lea cada una y marque la respuesta apropiada en la línea de cada palabra. Indique hasta que punto Usted generalmente se siente de esa manera, estos es, como se siente en promedio.

Use la siguiente escala para calificar sus respuestas:



1 2 3 4 5

Nada un poco moderado bastante extremadamente




__interesado(a)

__estresado(a)

__emocionado(a)

__molesto(a)

__fuerte

__culpable

__espantado(a)


__irritable

__alerta

__avergonzado(a)

__inspirado(a)

__nervioso(a)

__determinado(a)
__tenso(a)

__activo(a)

__miedoso(a)

__hostil

__entusiasmado(a)

__orgulloso(a)