• GLÁNDULAS SALIVALES

Los tumores de glándulas salivales, constituyen alrededor de 5% de las neoplasias de cabeza y cuello, el promedio de edad de los pacientes con neoplasias malignas es aproximadamente 55 años y 40 años para los tumores benignos. Pueden ser malignos el 25% de los tumores parotídeos y el 50% de los tumores de las glándulas submandibulares. 

Los tumores de las glándulas salivales menores son raros y constituyen el 2 a 3 % de los tumores malignos de la vía aérea y digestiva superior, poco comunes bajo los 20 años y raros bajo los 10; su localización más frecuente es en paladar duro, cavidad nasal y senos paranasales.

 Entre más pequeña sea una glándula salival más probablemente una tumoración en ella será maligna

 Hay una gama extensa de tumores benignos y malignos de glándulas salivales y no es infrecuente el cambio de diagnóstico de la biopsia por congelación (biopsia rápida) con el informe definitivo. 

Las glándulas salivales se clasifican en:

 MAYORES

•  glándulas parótidas

• glándulas submandibulares

• glándulas sublinguales                             

 MENORES

•  glándulas salivales que se ubican en toda la submucosa del tracto respiratorio y digestivo superior, desde los labios hasta el árbol bronquial y esófago.

Tumores Benignos

 El tumor mixto benigno o adenoma pleomórfico, aparece entre los 20 y 40 años, es de crecimiento lento y tiene una pseudocápsula que puede ser atravesada por prolongaciones del tumor, de ahí que su resección por enucleación o con márgenes estrechos puede significar una recidiva.

El tumor de Warthin o cistoadenoma papilar linfomatoso, tumor benigno, probablemente originado de elementos linfáticos, tiene cápsula completa y se encuentra en pacientes mayores de 60 años, puede ser bilateral en 10% de los casos y en ocasiones múltiple.

La lesión benigna linfoepitelial, se ha llamado también tumor de Godwin y constituye alrededor de 5% de las lesiones benignas. Puede ser bilateral y sería más común en la mujer. Tiene una alta frecuencia de recidiva postratamiento. Su descripción primaria estuvo asociada a síndrome de Sjögren y Mikulicz. Parece haber un aumento en su incidencia en pacientes con infección con el virus de la inmunodeficiencia adquirida ( VIH ). Numerosas comunicaciones de tumores en la parótida incluyen linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y carcinoma adenoide quístico, algunos de estos pueden tener su origen en lesiones benignas linfoepiteliales. 

Su tratamiento es controvertido, la parotidectomía puede estar justificada por su asociación con tumores malignos; otros recomiendan dosis baja de radioterapia. La terapia más racional debería ser evaluada individualmente, dependiendo del cuadro clínico y sospecha diagnóstica de malignidad, estado de VIH asintomático y el riesgo-beneficio conversado entre paciente y cirujano. 

El oncocitoma es un tumor benigno de crecimiento lento que se encuentra en grupos de edad avanzada, es encapsulado y con aspecto oscuro similar al melanoma.

 El adenoma monomórfico, incluye un grupo de lesiones benignas que pueden tener una variedad de presentación, el más común es el adenoma de células basales y el adenoma oxifílico (oncocitoma). Otras formas son el linfoadenoma sebáceo y el adenoma sebáceo, estas lesiones pueden presentarse en la parótida, deben distinguirse del cáncer de células basales de la piel con linfonodos metastásicos en parótida.

 Tumores malignos 

El carcinoma mucoepidermoide es el tumor más frecuente de las glándulas salivales mayores. Puede ser confundido en la histología con tinción de hematoxilina y eosina con un carcinoma escamoso o epidermoide. Tiene un amplio espectro de agresividad. Depende del grado de malignidad la posibilidad de dar metástasis y provocar la muerte. El cáncer mucoepidermoide de bajo grado de malignidad crece fundamentalmente en forma local y lenta. La resección local puede ser curativa. En la medida que el grado de malignidad aumenta, las metástasis ganglionares regionales y la invasión de vasos y nervios son más frecuentes. Por estas características, debe considerarse cirugía agresiva con disección ganglionar cervical y radioterapia postoperatoria.

 El carcinoma de células acinosas es poco frecuente. Probablemente alcanza el 10% de los cánceres de glándulas salivales. Es más frecuente en la parótida. Es un tumor de bajo grado de malignidad y rara vez invade el nervio facial, las metástasis a distancia son tardías y de mal pronóstico. Por su crecimiento lento, la sobrevida es buena, realizando cirugía radical. 

El adenocarcinoma constituye aproximadamente el 16% de los tumores malignos de la glándula parótida y el 9% de los de la glándula submandibular. Es más frecuente en glándulas salivales menores de la nariz y senos paranasales. Los tumores de alto grado de malignidad tienen mal pronóstico y la falla del tratamiento se traduce habitualmente en metástasis a distancia. El tratamiento loco-regional debe ser agresivo.

 Adenoma El tumor mixto maligno constituye el 14% del cáncer de la glándula parótida y el 12% del de la glándula submandibular. El diagnóstico histológico es difícil por lo similar a su variedad benigna. En una baja proporción, los tumores mixtos malignos se originan de un (carcinoma exadenoma pleomorfo). Pero este es un punto de controversia no aclarado. El crecimiento acelerado de un tumor estable no es patognomónico de malignización, pero debe ser tomado en cuenta como probable y orientar a su tratamiento. La historia natural del tumor mixto maligno es su crecimiento implacable, en más del 25% de los casos se presentan metástasis en linfonodos regionales. 

El carcinoma adenoide-quístico constituye casi el 25% de los cánceres de glándulas salivales. En la parótida se presentan entre el 10 y al 15% este cáncer es proporcionalmente más frecuente en las glándulas salivales menores, puede tener una evolución prolongada de 10 a 20 años sin metástasis y cuando se presentan, con mayor frecuencia pulmonares la muerte ocurre en un tiempo relativamente corto. Este carcinoma tiene la capacidad de invadir el tejido nervioso, comprometiendo el control local y la sobrevida. El tratamiento consiste en cirugía amplia seguida de radioterapia. 

Tratamiento              

El tratamiento inicial en tumores benignos y malignos en glándulas salivales mayores o menores es "casi" siempre quirúrgico y, siendo posible, debe realizarse la resección de parótida, submandibular o sublingual, prefiriendo una acción excisional mejor que la incisional. La biopsia y el tratamiento quirúrgico definitivo son con frecuencia el mismo procedimiento. En tumores del lóbulo profundo parotídeo o que compromete ambos lóbulos, es mejor realizar parotidectomía total.

 La biopsia incisional o excisional aumenta el riesgo de contaminación del lecho tumoral y por ende la recurrencia y daño del nervio facial con el procedimiento quirúrgico definitivo que debe remover el sitio de la biopsia.

 La presencia de metástasis cervicales en tumores de glándulas salivales es de mal pronóstico y la disección radical modificada está indicada seguida de radioterapia. Las metástasis no palpables (metástasis ocultas) están presentes en un alto porcentaje que van desde 20 a 50% en relación a tamaño del primario y grado de malignidad, sin embargo en la actualidad no hay información que justifique la disección electiva de cuello cuando es clínicamente negativo.

 La indicación de radioterapia postcirugía se plantea cuando hay márgenes quirúrgicos positivos, tumor primario avanzado y alto grado de malignidad, compromiso de nervio facial o de lóbulo profundo en parótida, ganglios positivos y cuando se produce "siembra" del tumor en la operación por ruptura de su cápsula. En los tumores de glándulas salivales menores, la resección en tejido sano debe ser la intención primaria, sean benignos o malignos; la enucleación tumoral es inadecuada y hay recidiva sobre 90%. En tumores de paladar o senos paranasales, el cirujano debe estar preparado para realizar resección ósea ya sea de paladar o de maxila para tener márgenes libres de tumor; esta situación debe ser planteada al paciente y aceptada por él o ella, e incluso por su entorno familiar más próximo. El cirujano debe explicar claramente las secuelas e inconvenientes secundarios a la cirugía y debe también estar preparado para realizar una rehabilitación funcional y cosmética.

 La presencia de un tumor en el lóbulo profundo de la parótida sea benigno o maligno, con frecuencia no puede abordarse por la vía habitual pre-auricular y debe recurrirse a algún tipo de mandibulotomía que da una buena exposición. Estos tumores pueden manifestarse con abombamiento del paladar, ya que son tumores que ocupan la fosa ptérigomaxilar o el espacio parafaríngeo. En estos casos es esencial la tomografía axial o resonancia nuclear magnética que proporcionan una apreciación objetiva de la ubicación y extensión.

 Autor:Dr. Raul Claure S.Universidad Pontificia de Chile. Manual de Cabeza y Cuello