• Rinitis alérgica

La rinitis alérgica es un desorden inflamatorio nasal, es la manifestación clínica de una respuesta inmune adversa generada por la exposición del recubrimiento mucoso nasal a uno o más alergenos, mediada por la producción de IgE.

Clínicamente se puede manifestar con obstrucción nasal, rinorrea, prurito nasal, estornudos, estornudos, prurito faríngeo u ocular, cefalea, sensación de pensatez o dolor facial. 

Puede presentarse en cualquier grupo de edad aunque su pico de prevalencia es en la tercera y cuarta décadas de la vida.

La congestión nasal crónica puede ocasionar la obstrucción de los ostiums de drenaje sinusales predisponiendo a presiones negativas dentro del seno y a la formación recurrente de rinosinusitis infecciosas. De igual manera la obstrucción nasal persistente genera una alteración en los mecanismos de drenaje de la trompa de Eustaquio lo que favorece el desarrollo de otitis media.

La polipolis nasosinusal se genera como resultado de la inflamación crónica de la mucosa nasal, agravando la obstrucción preexistente y bloqueando los meatos, lo que predispone a la generación de infecciones sinusales, generando hipósmia y dolor facial.

Se estima que alrededor del cuarenta a cincuenta por ciento de los pacientes con rinitis alérgica sufren de asma . por el contrario, alrededor del 90% de los asmáticos cursan con rinitis alérgica.

La rinitis alérgica es un padecimiento que no pone en peligro la vida del paciente por lo que los síntomas suelen ser minimizados aunque éstos afectan la calidad de vida de los pacientes y sus familias, con un impacto negativo en la productividad, el desarrollo escolar y social.

En la génesis de la rinitis alérgica, los aeroalergenos son los más frecuentemente involucrados. Los alergenos de interiores más conocidos son los que se derivan del polvo casero; el pelo de los gatos y perros; cucarachas  y moho, mientras que los alergenos de exteriores se ha identificado que provienen del polen de árboles; pastos; hierbas y esporas de hongos.

• Clasificación

Tradicionalmente la rinitis alérgica se clasificaba en tres grandes grupos: estacional, perene u ocupacional. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) Y el grupo de trabajo de Rinitis alérgica y su impacto en el Asma (ARIA, por sus siglas en inglés) han revisado la clasificación y consideran que la rinitis alérgica debe de clasificarse como: rinitis intermitente o rinitis persistente.

La rinitis alérgica intermitente es aquella enfermedad que se presenta durante menos de cuatro semanas al año o cuatro días a la semana y la rinitis alérgica persistente se refiere a los procesos con una duración  mayor de un mes al año o cuatro días a la semana.

Esta nueva clasificación toma consideración la severidad de la enfermedad y su impacto en al calidad de vida de los pacientes. La enfermedad leve es aquella que se manifiesta con síntomas discretos que no interfieren con las actividades diarias o el ejercicio, con un patrón normal de sueño, y que permiten las actividades laborales y escolares de forma regular. La enfermedad moderada-severa ocasiona síntomas molestos que interfieren con la actividad del día y ocasiona problemas en la escuela o el trabajo, así como la alteración de los patrones normales de sueño.

• Alergometría

• Determinación del estado alérgico del cuerpo.

• Fisiopatología

Cualquier sustancia antigénica capaz de desencadenar una reacción de hipersensibilidad debe recibir el nombre de alergeno. Como ya se hizo mención los alergenos más frecuentes en la rinitis alérgica son los aerolergenos.

• Sensibilización Alérgica

Después de una exposición inicial alergeno, los micrófonos ( células presentadoras de antígenos) presentan los péptidos procesados a las células T ayudadoras ( CD4+) la cuales liberan interleucinas ( IL-4 e IL-13 )

Las IL-4 e IL-13 favorecen la transformación de las células B a células plasmáticas con una producción específica de inmunoglobulina E (IgE)

Nuevas exposiciones al mismo antígeno promueven la diferenciación de más células plasmáticas y células T con la producción adicional de IgE específica.

• Reacción de fase primaria

Se trata de una reacción hipersensibilidad tipo I de cuerdo a la clasificación de Gell y Coombs. Esta ocurre dentro de los primeros 5 minutos de exposición al alergeno con un efecto máximo a los 15 minutos.

Cuando un alergeno entra en la cavidad nasal y penetra las capas epiteliales del tracto respiratorio, el alergeno es reconocido por los anticuerpo IgE unidos a los mastocitos y los basófilos. Después de la unión del  anticuerpo ( IgE) al antígeno ocurre una degranulación de mediadores preformados como son  histamina; serotonina; proteasas; derivados del ácido araquidómico ( prostaglandinas y leucotrienos) y factor de necrosis tumoral.

El efecto de estos mediadores de la inflamación produce estornudos; rinorrea hialina; congestión y purito nasal.

Las exposiciones repetidas a los alergenos hacen que la respuesta sea más rápida, más agresiva y, que en cada ocasión se requiera una exposición de menor cantidad de antígeno para desencadenar la misma reacción o mayor.

Antes de que se inicie la fase tardía hay hay una fase clínicamente asintomática en la que se reclutan células inflamatorias y se activan las células endoteliales.

• Fase de reacción secundaria o tardía

En esta reacción, que ocurre de 4 a 6 horas después de la fase aguda, los leucotrienos y otros mediadores estimulan al músculo liso de la vía aérea aumentando la migración y la proliferación en la médula ósea de eosinófilos, que aumentan el edema tisular y estimulan la secreción mucosa en la vía aérea.

La migración e infiltración de células inflamatorias (eosinófilos y neutrófilos) y la continua activación de los basófilos liberan mediadores de segunda fase.

Los mediadores de fase tardía causan incremento y persistencia de la congestión, rinorrea y estornudos.
 

• Alergodiagnóstico

• Pruebas de sensibilidad alergena            

El diagnóstico debe basarse en una historia personal y familiar detallada, historia clínica de síntomas característicos, exploración física y pruebas de confirmación diagnóstica.

El antecedente familiar de padres alérgicos aumenta en más del 50% la  posibilidad de padecer alergia. Se debe interrogar sobre antecedentes de alergia a medicamentos ( como ácido acetil salicílico) y/o alimentos.

Es importante establecer el momento de inicio; duración; tipo; progresión y severidad de los síntomas, y así conocer su relación con estaciones del año o exposición a un alergeno específico ( por ejemplo gastos). Indagar cerca de síntomas asociados como: purrito ocular; faríngeo; síntomas sistémicos o rinosinusitis recurrentes; otitis medias infecciosas; asma, o rash cutâneo. Resulta de interes conocer los tratamientos que há recibido el paciente y la respuesta a estos.

Se debe de interrogar acerca del impacto en la calidad de vida del paciente y la familia.

La exploración física tiene que incluir una exploración de habitus externo, faringe, oídos y fosas nasales ( con y sin aplicación de vasoconstrictor).

Los  hallazgos característicos de la exploración física en pacientes alérgicos son: círculos obscuros debajo de los ojos; respiración oral; pliegue en dorso nasal “ saludo nasal” ( por tallarse constantemente la punta nasal); mucosa nasal pálida o azulada y edematizada; puentes mucosos hialinos; hipertrofina y/o degeneración polipoidea de los cornetes. Durante la exploración física se debe descartar rinosinusitis, otitis media, y broncoespasmo.

El diagnóstico diferencial se tiene que llevar a cabo con rinitis infecciosa aguda o crónica; rinitis vasomotora; hormonal ( embarazo o hipotiroidismo); rinitis medicamentosa; problemas obstructivos anatómicos ( desviacionesseptales, poliposis o conchas bullosas) y neoplasias.

• Pruebas diagnósticas

Existen dos grupos de pruebas disponibles para identificar y cuantificar la sensibilidad de alergenos:

Pruebas In Vivo    

Pruebas Cutáneas                    

Entre las más utilizadas se encuentran las de escarificación, de punción e intradérmicas.

• Pruebas de escarificación.  Consiste en realizar una pequeña laceración o rasguño sobre la piel y colocar una pequeña gota de la sustancia ( alergeno) que se cree es la causante de la alergia. Generalmente esta prueba se realiza en el antebrazo, en la parte superior del brazo o en la espalda para permitir que el alergeno se introduzcabajo la superficie cutánea. Se observa la piel detenidamente buscando signos de alguna reacción, generalmente hinchazón y enrojeciemiento de dicha área. Los resultados. Los resultados se obtienen comúnmente a los 20 minutos y se pueden analizar varios alergenos sospechosos al mismo tiempo. Esta prueba es segura ya que rara vez ocasiona reacciones cutáneas tardías o sistémicas, pero es dolorosa, no reproducible y puede arrojar falsos positivos ( por irritación de la piel), por lo que ha caído en desuso y ha sido remplazada por la pruebas de punción.       
   
• Pruebas de punción. Son las pruebas más utilizadas, consisten en realizaruna punción con una aguja especial, calibre 26, sobre una gota del extracto de antígeno, de tal forma que se introduzca en la piel aproximadamente 3vL del extracto. La reacción cutánea ocasionada por la aplicación del antígeno se compara con un control negativo ( en el que se aplica únicamente diluyente) y uno positivo  ( en el que se aplica histamina). Los resultados son objetivos 

• Recomendaciones para el manejo
  de las Alergias Respiratorias

El tratamiento de las alergias tiene varios pasos:

1.      Control del medio ambiente.

2.      Uso de medicamentos, tomados o inhalados.

3.      Inmunoterapia ( vacunas para la alergia)

Recomendaciones para los pacientes con alergia respiratoria: Retirar de la habitación objetos que acumulen polvo como: tapetes, cortinas de tela, bibliotecas, edredones, sillas, etc... Evitar muñecos de peluche, de plumas, de lana dentro de la habitación y del closet Limpiar diariamente con paño húmedo muebles, lámparas etc. Aspirar semanalmente el colchón cuando el paciente no esté en casa, en lo posible asolearlo cada dos semanas por espacio de dos horas, y forrarlo con fundas de plástico. Utilizar almohadas de espuma forradas en plástico y con funda de algodón. Evitar el uso de pijamas y cobijas de lana. Ventilar la habitación en las mañanas y cerrar las ventanas por la tarde. Evitar la humedad en toda la casa. Se prefiere el uso de persianas plásticas o metálicas en su habitación. No fumar nunca donde permanece el paciente. Evitar olores fuertes como detergentes, perfumes, desodorantes, combustibles, pintura, insecticidas, etc.

Alimentación : Se debe eliminar de la dieta los chocolates, fresas, mariscos, nueces, huevos, tomates y en algunos casos la leche de vaca. No ingerir alimentos con colorantes artificiales de color amarillo, usados con frecuencia en dulces, refrescos, gelatinas.

Animales : Evitar los animales domésticos como gatos, perros y caballos .La caspa (descamación de su piel) es un alergeno muy potente. Las plumas de las aves y la lana de las ovejas

Plantas : Se deben evitar dentro de la casa plantas por la presencia de polen y esporas.

Tratamiento : Debe seguir estrictamente las indicaciones de su médico. Al ser tratamientos prolongados, se requiere mucha constancia por parte del paciente y su familia. Se debe finalizar completamente el tratamiento aun cuando el paciente ya se encuentre bien.

Recuerde que en el tratamiento debe darse simultáneamente el control del medio ambiente y el uso de los medicamentos.
 

! ! Importante!!

Estas recomendaciones se deben tener en cuenta permanentemente aunque el paciente se sienta bien